ASKEP CHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CHF
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Mentang Wadas Timur RT.007 RW. 07 Jak-Sel
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pensiunan RSCM
Mrs : 3-12-2005
Pengkajian : 12 - 12 – 2005 jam : 10.00
Regester : 296 85 90
Diagnosa masuk : CHF
II. Riwayat penyakit sekarang
Alasan utama MRS :
Klien mengeluh sesak nafas.
Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama
saat batuk dan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS, dan apabila
dibuat aktivitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan
pemberian obat dari dokter( nama lupa ) serta bila tidur menggunakan
bantal lebih dari 2. pada tanggal 3 – 12 – 2005 klien dibawah ke UGD
RSCM dan dirawat di ICCU, tanggal 7 -12-2005 pindah ke Ruang lantai
6 kanan.
III. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi, sejak itu klien
control ke RSCM tapi tidak rutin. Tidak ada riwayat DM.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM,
atau jantung.
V. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok seak muda, tapi mulai tahun 2005 tidak
merokok lagi, jamu y, Olah raga/gerak badan y.
1
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat
MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum
750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang
mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan
dengan keadaan tubuh: postur tubuh gemuk, keadaan rambut
bersih. BB Kg, TB cm.
3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/2 hari Frekuensi : 5 - 6x/hari
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
4. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 4 – 5 jam/hari Keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktivitas
Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari
karena merasa sesak bila melakukan aktivitas yang agak berat dan
klien merasa sudah pensiun.
VI. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
VII. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress,
Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak
atau cucunya.
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara
jelas, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan
20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler
2
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut
tipis dan bersih , tidak botak, hematom pada perut kuadran kanan
bawah..
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema y, otot muka dan rahang kekuatan normal,
sianosis tidak ada
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor
sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan
menurun.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas
normal, pendengaran menurun.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
Bau mulut y, stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, Kelainan
lidah tidak ada.
9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5 + 2
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi +/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan
simitris.
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness.
Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3
detik
3
12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak.
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu
limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 4/4, gerak yang tidak disadari
-/-
15. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
XI. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal : 3-12-2005
Hasil:
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 – 48
Leukosis : 6300
TRombosit : 255.000
Diff : -/-/2/73/24/1
AGD :
- PH : 7.492
- Po2 : 133,4
- PCo2 : 23,6
- HC03 : 17,9
- Sat O2 : 98,8
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Creatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8
Gula darah puasa : 97
Urinalisi
- Bakteri : +
- Protein : 2 – 4
Ck : 771
CKMB : 100
4
Radiologi
Tanggal : 3-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )
ECG
Tanggal : 12-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3.
Tanggal : 5-12-2005
Hasil/kesan : Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD
Echocardiographi
Tanggal : 7-12-2005
Kesimpulan : LVH, RVH, CAD pada anterior
I. Terapi
Obat-obatan.
· Inhalasi ventoolin : bisolvon : Nacl 0,9% = 1:1 :1
· Ceftazidin : 3 x 1 gram
· OBH : 3 x C1
· Captopril : 2 X 12,5 mg
· Agulan : 1 x 1
· Fisioterapi dada
Diet
Diet Jantung III ( 1700 kal ), RG
5
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi
12-12 -2005 13-12 -2005 12-12-2005 13-12 -2005
1 Penurunan
kardiak out put
reletad to
penurunan daya
pompa jantung.
S: Sesak nafas, ,
klien
mengatakan
tidak mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
O : Suara gallop
pada ICS 5
anterior axial
kanan, ,
tekanan
darah
140/90
mmHg, suhu
tubuh 365◦C,
pernapasan
20 X/menit,
nadi
100X/menit,
reguler EKG
- Tanda vital
dalam batas
normal : HR
60-100/mnt
regular, Resp
12-20/mnt, BP
100-120/80-90m
mHg,
- Tidak ada
hipotensi
orthostatic
- AGD dalam
batas normal.
- Edema
ekstrimitas y ,
asites y.
- Suara nafas
tambahan
tidak ada.
- Distensi vena
jugularis y.
- kaji & catat BP, sianosis,
Status pernafasan, status
mental.
- Monitor tanda kelebihan
cairan (ex : edema)
- Kaji toleransi aktivitas :
nafas pendek, palpitasi,
nyeri dada atau pusing.
- Evaluasi respon pasien
terhadap terapi O2.
- Monitor pulsasi perifer,
capillary refill,
temperature, dan warna
ekstrimitas.
- Monitor intake dan out
put, berat badan pasien.
- Auskultasi suara paru :
rhonchi
- Monitor HR, irama dan
denyut jantung.
- Intruksikan untuk
menjaga keseimbangan
intake dan out put.
- Jelaskan : penggunaan,
dosis, frekwensi, efek
samping obat.
- Jelaskan tentang cara
pemeriksaan palpitasi
Mengukur
TTV : T :
120/90, HR :
116/mnt
reguler, RR
22/mnt.
Memeriksa
Edema y.
Memonitor
capillary refill
3 detik.
Auskultasi
suara paru :
suara
tambahan( ron
chi ) positif
pada lobus
bawah
kanan , si-s2
tunggal,
gallop di ics 5
anterior axilla
kanan tidak
ada.
Menganjurkan
klien
Mengukur
TTV : T :
120/90, HR :
110/mnt
reguler, RR
20/mnt.
Memeriksa
Edema y.
Memonitor
capillary
refill 3 detik.
Auskultasi
suara paru :
suara
tambahan
(ronchi )
paru kanan
bawah
positip, si-s2
tunggal,
gallop di ics
5 anterior
axilla kanan
tidak ada.
Menganjurk
an klien
S :
- Sesak nafas,
jantung berdetak
tidak teratur.
O :
- Suara gallop pada
ICS 5 anterior axial
kanan, tekanan
darah 120/90
mmHg,
pernapasan 22
X/menit, nadi 116
X/menit, reguler.
EKG Irama sinus,
HR 110 x/mnt
ireguler , axis,
LAD
A:
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
S :
Sesak nafas,
jantung berdetak
tidak teratur.
O : Suara gallop
pada ICS 5 anterior
axial kanan (-),
tekanan darah
120/90 mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan 20
X/menit, nadi
110 X/menit,
ireguler. EKG
Irama sinus, HR
110 x/mnt
ireguler , axis,
LAD
A:
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
6
Irama sinus,
HR 110
x/mnt , axis,
LAD. Echo :
LVH, RVH
dan CAD.
- Kolaboratif ; diuretic,
antibiotic.
membatasi
intake.
Menjelaskan
cara kerja &
efek samping
obat.
Melalukan
pemeriksaan
EKG
Memberikan
nebuliezer
membatasi
intake.
Menjelaskan
cara kerja &
efeksamping
captopril.
intervensi.
2 Intoleransi
aktivitas releted
to
ketidakseimbang
an antara supply
dan klebutuhan
O2.
S :
pasien sesak
nafas, lelah,
capek.
O :
kekuatan
otot masing2
ekstrimitas 3
tekanan
darah
140/90
mmHg,
suhu tubuh
klien mampu
mendemontrasi
kan aktivitas
dan self care.
Tanda vital
dalam batas
normal.
Keseimbangan
antara aktivitas
dan istirahat.
Kline mampu
mengidentifikas
ikan aktivitas
yang sesuai
kemampuannya.
- Kaji respon emosional,
social, dan spiritual
- Evaluasi motivasi klien
terhadap peningkatan
aktivitas.
- Tentukan penyebab
kelelahan
- Monitor respon
kadiorespiratory terhadap
aktivitas.
- Monitor intake nutrisi.
- Intruksikan teknik
relaksasi selama
aktivitas.
mengkaji respon
emosional klien.
Motivasi klien
terhadap
aktivitas baik.
Mengukur tanda
vital T : 120/90,
HR : 116/mnt
reguler, RR
22/mnt setelah
aktivitas jalan
keluar ruangan :
Intake ½
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang.
mengkaji
respon
emosional
klien
Mengukur
TTV : T :
120/90, HR :
110/mnt
reguler, RR
20/mnt.
Motivasi
klien terhadap
aktivitas baik.
Mengukur
tanda vital
setelah
aktivitas jalan
keluar
ruangan :
Intake ½
S
pasien sesak
nafas, lelah,
capek.
O :
. kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 3.
Mengukur tanda
vital T : 120/90,
HR : 116/mnt
reguler, RR
22/mnt
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
S
pasien sesak
nafas, lelah,
capek.
O :
Mengukur TTV
: T : 120/90,
HR : 110/mnt
reguler, RR
20/mnt.,
pernapasan
22 X/menit,
nadi 110
X/menit,
ireguler.
kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 3.
A :
7
365◦C,
pernapasan
20 X/menit,
nadi
100X/menit,
reguler EKG
Irama sinus,
HR 110
x/mnt , axis,
LAD. Echo :
LVH, RVH
dan CAD..
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
3 Ansietas releted
to change in
health status
mampu
mengontrol
ansietas.
Meliputi :
rencana koping
strategi,
penampilan
peran
tanda-tanda
pisik manistasi
ansitas tidak
ada.
- Kaji & dokumentasikan
tingkat ansietas pasien.
- Jelaskan ttg teknik
penurunan ansietas.
- Sediakan informasi
tentang diagnosa,
treatment dan prognosa
penyakit.
- Intruksikan pasien dalam
menggunakan teknik
relaksasi.
- Kolaborasi : anti
depresan.
Mengkaji
ansietas klien :
level ringan.
Menjelaskan
tentang teknik
relaksi : nafas
panjang
Mengkaji
ansietas
klien : level
ringan.
Menjelaskan
tentang
prognosa,
treatmen
penyakit
S :
- klien mengharap
penyakitnya cepat
sembuh.
O : Mengukur
tanda vital T :
120/90, HR :
116/mnt
reguler, RR
22/mnt
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
S :
- klien mengharap
penyakitnya cepat
sembuh.
O :
- Mengukur TTV :
T : 120/90, HR :
110/mnt reguler,
RR 20/mnt.
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
8
9
10